Data rejestracji wniosku: ………………………………………….

Osoba rejestrująca wniosek: ………………………………………

WNIOSEK O POŻYCZKĘ

Pożyczka na inwestycje w MŚP

(obowiązuje od dnia 09.10.2024 r.)

DANE O WNIOSKODAWCY

Pełna nazwa Wnioskodawcy zgodnie z CEIDG/KRS
Adres siedziby/oddziału firmy
Telefon, fax
E-mail, strona www
Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie wniosku (imię, nazwisko, e-mail, telefon)
Data rozpoczęcia działalności
Numer KRS
REGON
NIP
Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym:
pełna księgowość □	książka przychodów i rozchodów □	karta podatkowa □	ryczałt ewidencjonowany □
Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT: □ TAK □ NIE

DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI

Wnioskowana kwota pożyczki: ____________________ zł,

(słownie złotych: ______________________________________________________)

Oprocentowanie wnioskowanej pożyczki*:

□ korzystniejsze niż rynkowe z pomocą de minimis

□ korzystniejsze niż rynkowe z regionalną pomocą inwestycyjną

□ na warunkach rynkowych

* formy pomocy na warunkach korzystniejszych niż rynkowe mogą być łączone w ramach Inwestycji Końcowej przy zachowaniu zasad kumulacji określonych w art. 8 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.

Preferencje w finansowaniu (wypełnia jedynie Wnioskodawca ubiegający się o preferencje).

Preferencje, o które ubiega się Wnioskodawca:
□ zwiększenie udziału wydatków obrotowych do poziomu 40% Pożyczki □ obniżenie oprocentowania pożyczki do poziomu połowy oprocentowania możliwego do zastosowania w przypadku danej pożyczki

Oświadczam, że:
□ posiadam siedzibę lub oddział, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo stałe lub dodatkowe stałe miejsce prowadzenia przez niego działalności gospodarczej, zgodnie z wpisem do Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej, w jednym z 9 miast średnich tracących funkcje społeczno gospodarcze* w województwie łódzkim (zgodnie ze Strategią Rozwoju Województwa Łódzkiego 2030 aktualną na dzień udzielenia wsparcia) □ planowany projekt inwestycyjny będzie się wpisywał w co najmniej jedną regionalną inteligentną specjalizację określoną w Regionalnej Strategii Innowacyjności Województwa Łódzkiego RSI Łódzkie 2030+ aktualnej na dzień udzielenia wsparcia** (należy przedstawić, w jaki sposób realizowana Inwestycja spełnia powyższe kryterium) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

* Miasta średnie tracące funkcje społeczno-gospodarcze: Kutno, Łask, Opoczno, Ozorków, Radomsko, Sieradz, Tomaszów Mazowiecki, Wieluń, Zduńska Wola wymienione w „Strategii Rozwoju Województwa Łódzkiego 2030” (dane wg. stanu na maj 2021 r.), źródło: https://strategia.lodzkie.pl/strategia-rozwoju-wl-2030/

**Regionalne inteligentne specjalizacje wskazane w ‘Wykazie Regionalnych Inteligentnych Specjalizacji Województwa Łódzkiego ’, źródło:

https://www.investinlodzkie.com/regionalna-strategia-innowacyjnosci-wojewodztwa-lodzkiego-rsi-lodzkie-2030-przyjeta/

Sposób wypłaty pożyczki:

□ na rachunki kontrahentów

□ w transzach*

□ jednorazowo (należy uzasadnić wybór)

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

* Uwaga:

-w przypadku transz wskazać ilość transz oraz planowane kwoty i terminy wypłat, uwzględniając przeznaczenie pożyczki wskazane w pkt 5;

- wypłata kolejnej transzy następować będzie po uprzednim udokumentowaniu poniesionych wydatków kwalifikowanych w ramach wcześniej otrzymanych transz (nie mniejszej niż 50% łącznej wartości wypłaconych transz);

- maksymalny termin na wypłatę całkowitej kwoty pożyczki wynosi 90 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy pożyczki (bez względu na ilość transz);

Termin spłaty pożyczki: _____ miesięcy, *

w tym okres karencji w spłacie kapitału: _____ miesięcy.**

*-max. 60 miesięcy dla Pożyczki w kwocie do 100.000,00 zł

-max. 84 miesiące dla Pożyczki w kwocie od 100.000,01zł do 3 000.000,00 zł

**-do 6 miesięcy dla Pożyczki w kwocie do 100.000,00 zł

- do 12 miesięcy dla Pożyczki w kwocie od 100.000,01zł do 3 000.000,00 zł

Przeznaczenie pożyczki:

Lp.	Wyszczególnienie wydatków kwalifikowanych	Szacunkowa całkowita wartość wydatków [brutto w zł]	Kwota z pożyczki w zł [netto/brutto*]	Udział własny [brutto w zł]
Wkład wewnętrzny	Wkład zewnętrzny (forma)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem:

* należy zaznaczyć właściwą opcję (netto/brutto) zgodnie z wyjaśnieniem poniżej:

Wydatki z pożyczki finansowane są w kwocie netto w przypadku gdy Pożyczkobiorca jest płatnikiem podatku VAT lub brutto
w przypadku gdy Pożyczkobiorca nie jest płatnikiem podatku VAT, z zastrzeżeniem:

-dopuszczalność finansowania podatku VAT w ramach pożyczek może podlegać dodatkowym ograniczeniom wynikającym
z zasad udzielania pomocy publicznej,

-w przypadku łączenia pożyczek z innym finansowaniem, należy przestrzegać zasad określonych w sekcji 3.9.3 Wytycznych dotyczących kwalifikowalności wydatków na lata 2021-2027 oraz właściwych przepisów dotyczących pomocy publicznej.

Finansowanie kapitału obrotowego*: □ tak □ nie

Należy uzasadnić w jaki sposób przeznaczenie kapitału obrotowego jest bezpośrednio związane z realizacją Inwestycji Końcowej oraz niezbędne do zapewnienia ciągłości działania Wnioskodawcy.

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

* możliwe do wysokości 30% Jednostkowej Pożyczki, z zastrzeżeniem pkt. 2.

Informacje dotyczące Inwestycji Końcowej:

Inwestycja Końcowa jest zlokalizowana na terenie województwa łódzkiego:	tak nie
Adres Inwestycji Końcowej:
Rodzaj prowadzonej działalności Wnioskodawcy (PKD), która dotyczy Inwestycji Końcowej:
Planowana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia:
Planowana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
Łączny koszt Inwestycji Końcowej przekracza 500.000,00 EUR: (Wartość Inwestycji Końcowej stanowi suma podanych dotychczasowych nakładów oraz podanych w punkcie II. 5 wydatków ze środków wnioskowanej pożyczki)	tak nie

Typ Inwestycji Końcowej:
Wsparcie inwestycji w MŚP zwiększających ich zdolności produkcyjne:
□ tak □ nie
Cel Inwestycji Końcowej:
□ wzmocnienie podstawowej działalności przedsiębiorstw lub realizacja nowych projektów, przechodzenie przedsiębiorstw na nowe rynki lub na nowe rozwiązania. □ wsparcie rozwiązań cyfrowych o mniej specjalistycznym charakterze (wprowadzanie TIK do codziennej działalności, np. oprogramowania biurowego, księgowego, systemów operacyjnych). □ inny (jaki?) ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
W ramach Inwestycji Końcowej nastąpi wsparcie rozwiązań w zakresie efektywności energetycznej w MŚP (możliwe wyłącznie jako element projektu):
□ tak * □ nie * wymagany szczegółowy opis wsparcia rozwiązań w zakresie efektywności energetycznej w MŚP

Wskazanie i opisanie zdolności produkcyjnych, do zwiększenia których przyczyni się Inwestycja Końcowa:

Realizacja Inwestycji Końcowej wskazanej do finansowania spowoduje:

- wprowadzenie w przedsiębiorstwie następujących innowacji*: (należy zaznaczyć właściwe oraz, gdy zaznaczono „TAK” wpisać liczbę wprowadzanych innowacji)
produktowa	tak nie	w liczbie:
procesowa	tak nie	w liczbie:
marketingowa	tak nie	w liczbie:
organizacyjna	tak nie	w liczbie:
* Innowacja produktowa - produkt lub usługa, które są nowe lub znacząco ulepszone w zakresie swoich cech lub zastosowań (np. specyfikacja techniczna, komponenty, materiały, trwałość lub inne cechy funkcjonalne); Innowacja procesowa - to wdrożenie nowego lub znacząco ulepszonego procesu produkcyjnego, metody dystrybucji lub działalności wspierającej. Innowacja marketingowa - to wdrożenie nowej koncepcji lub strategii marketingowej różniącej się znacząco od metod marketingowych dotychczas stosowanych w przedsiębiorstwie. Innowacja organizacyjna - wdrożenie nowej metody organizacyjnej w przyjętych przez przedsiębiorstwo zasadach działania, w organizacji miejsca pracy lub w stosunkach z otoczeniem, która nie była dotychczas stosowana w przedsiębiorstwie.
-wsparcie w zakresie transformacji w kierunku zrównoważonego rozwoju:
tak* nie * „tak” należy wybrać, jeśli pożyczka zostanie przeznaczona na podjęcie działań dotyczących transformacji w kierunku celów środowiskowych zrównoważonego rozwoju, w tym gospodarki o obiegu zamkniętym, łagodzenia zmian klimatu i adaptacji do zmian klimatu oraz wszystkich innych działań związanych z tzw. zazielenianiem przedsiębiorstw (w tym wdrożeniem wyników B+R związanych ze zrównoważonym rozwojem) wykazanych w związku z realizacją projektu
- wnioskodawca utworzy nowe miejsca pracy dla: __________ osób*, (w tym łączny wymiar nowych etatów __________). * przez nowoutworzone miejsca pracy rozumie się etaty powstałe jako bezpośredni skutek realizacji Inwestycji Końcowej. Są to etaty w pełnym wymiarze czasu pracy powstałe do 12 miesięcy od daty rozliczenia Jednostkowej Pożyczki, ( nie wlicza się pracowników zatrudnionych do wdrożenia Inwestycji Końcowej oraz etatów nieobsadzonych. Prace sezonowe i niepełnowymiarowe należy przeliczyć na ekwiwalent pełnego czasu pracy);

Wpływ realizacji Inwestycji Końcowej na zgodność projektu z zasadami horyzontalnymi Unii Europejskiej wymienionymi w art. 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060:

Wnioskodawca zapewni zgodność realizowanej Inwestycji Końcowej z zasadami horyzontalnymi Unii Europejskiej wymienionymi w art. 9 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060:

□ tak	□ nie

poprzez:

1) Wpływ inwestycji na realizację zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zgodność projektu z prawami i wolnościami Karty Praw Podstawowych UE i Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych: (należy uzasadnić wybór)
□ neutralny □ pozytywny
2) Wpływ inwestycji na realizację zasady równości szans kobiet i mężczyzn: (należy uzasadnić wybór)
□ neutralny □ pozytywny
3) Inwestycja będzie realizowana zgodnie z odpowiednimi przepisami w zakresie ochrony środowiska związanymi z realizacją danej inwestycji:
□ tak □ nie
4) Inwestycja będzie mieć pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju, o której mowa w art. 9 ust. 4 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060: (należy uzasadnić wybór)
□ tak □ nie
5) Inwestycja będzie wywierać negatywny wpływ na środowisko: (należy uzasadnić wybór)
□ tak □ nie

Okres rozliczenia wydatkowania środków z pożyczki:

□ 90 dni kalendarzowych od dnia wypłaty pełnej kwoty pożyczki,

□ _____ dni, uzasadnienie*:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

* maksymalnie do 180 dni kalendarzowych jeżeli uzasadnia to charakter inwestycji;

Proponowane zabezpieczenie: weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową oraz*

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

* /należy wpisać:

- w przypadku poręczenia osób fizycznych: imię i nazwisko poręczyciela, stan cywilny;

- w przypadku przewłaszczenia/zastawu rejestrowego: nazwa/model pojazdu/maszyny/urządzenia, imię i nazwisko
właściciela, rok produkcji, nr rejestracyjny/nr fabryczny, szacunkowa wartość;

- w przypadku hipoteki: nr KW nieruchomości, imię i nazwisko właściciela, rodzaj, szacunkowa wartość;

- w przypadku przelewu wierzytelności: nazwa kontrahenta, kwota i rodzaj wierzytelności;

- w przypadku blokady środków finansowych: kwota środków finansowych, imię i nazwisko posiadacza;

Uwaga:

nieruchomości oraz środki trwałe przedstawione jako zabezpieczenie wnioskowanej pożyczki nie mogą być nabyte z udziałem środków pomocowych krajowych lub zagranicznych pochodzących z funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, innych funduszy lub programów Unii Europejskiej, a także z innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej.

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Forma prawna firmy

osoba fizyczna □	spółka z o.o. □	spółka jawna □
spółka cywilna □	spółka akcyjna □	spółka komandytowa □
inna forma prawna (jaka?) □ …………………………………………………….

Właściciele / Udziałowcy / Akcjonariusze firmy

Imię i nazwisko / Nazwa firmy	% głosów, % udziałów oraz ich wartość

Udziały w innych podmiotach gospodarczych

Imię i nazwisko / Nazwa firmy	% głosów, % udziałów oraz ich wartość

Kwalifikacja przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów Załącznika nr I do Rozporządzenia Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. (tj. Dz. Urz. UE. L Nr 187 z dnia 26.06.2014, z późn. zm.)

Status przedsiębiorstwa (MŚP):

□ mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników oraz którego roczny obrót lub/i roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR	□ małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników oraz którego roczny obrót lub/i roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.	□ średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników oraz którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub/i roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR

Przedsiębiorstwo:

□ samodzielne	□ partnerskie	□ powiązane

Dane do określenia kategorii MŚP:

Dane do określenia kategorii MŚP	W okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego zatwierdzonego okresu sprawozdawczego (rok ………)	W okresie sprawozdawczym za pierwszy rok wstecz od ostatniego zatwierdzonego okresu sprawozdawczego (rok ………)	W ostatnim zatwierdzonym okresie sprawozdawczym (rok ………)
Wielkość zatrudnienia (w RJR)
Obroty ze sprzedaży netto (w tys. EUR)
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)

Zadłużenie wnioskodawcy na dzień składania wniosku o pożyczkę
(w tym: kredyt/pożyczka/leasing):

Nazwa instytucji	Rodzaj zobowiązania	Kwota zaciągniętego zobowiązania	Wysokość zobowiązania pozostała do spłaty	Data ostatecznej spłaty	Miesięczna rata

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Oświadczenia

Wnioskodawca oświadcza, że:

nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumienia art. 7 ust 1 lit. d Rozporządzenia EFRR, za wyjątkiem szczególnych przypadków określonych w tym przepisie;

nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego;

jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów Załącznika nr I Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu;

jest osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną;

nie podlega wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa
lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do jego reprezentacji;

firma, którą reprezentuje, nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, ani nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego oraz nie znajduje się w okresie restrukturyzacji przeprowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej;

nie został prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;

nie jest podmiotem w stosunku do którego zostało wszczęte ani też nie grozi wszczęcie postępowania sądowego, arbitrażowego, ani administracyjnego przed sądem, trybunałem arbitrażowym, czy organem administracji publicznej które to postępowanie w przypadku niekorzystnego orzeczenia mogłoby mieć dla Pożyczkobiorcy istotny negatywny wpływ;

zapoznał się „Regulaminem udzielania pożyczek ze środków będących w dyspozycji Zelowskiego Funduszu Przedsiębiorczości przy Fundacji Rozwoju Gminy Zelów” i znane mu są warunki uzyskania pożyczki oraz obowiązki, które z niego wynikają;

zobowiązuje się do przedłożenia Fundacji Rozwoju Gminy Zelów wszelkich informacji i dokumentów związanych z złożonym wnioskiem, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych oświadczeń;

wszystkie informacje, które zawarł w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe, co potwierdza własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.);

nie jest podmiotem mającym siedzibę lub utworzonym w kraju z Czarnej listy (Załącznik I do Komunikatu Komisji Europejskiej w sprawie nowych wymogów dotyczących unikania opodatkowania w prawodawstwie UE, regulującego w szczególności operacje finansowania i inwestycji C(2018) 1756, C(2018) 175, wraz ze wszelkimi jego aktualizacjami); oraz nie prowadzi działalności i nie utrzymuje relacji biznesowych
z podmiotami mającymi siedzibę lub utworzonymi w krajach z Czarnej listy; nie zachodzą w stosunku do niego ani też do osób wchodzących w skład organów przesłanki do wykluczenia określone w art. 136 Rozporządzenia 2018/1046 (Dz.U.UE.L.2018.193.1); lub spełnione zostały warunki umożliwiające zastosowanie wyjątku od zakazu nawiązywania stosunków z państwami znajdującymi się na Czarnej liście,
i zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Fundacji Rozwoju Gminy Zelów o wszelkich zmianach informacji i danych przekazanych Fundacji Rozwoju Gminy Zelów przy zawieraniu Umowy Inwestycyjnej oraz w całym okresie trwania tej umowy w powyższym zakresie;

nie jest wykluczony, stosownie do Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r.
w sprawie stosowanie art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (jeżeli przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis);

nie jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu – jeżeli przedsiębiorstwo ubiega się o regionalną pomoc inwestycyjną;

najpóźniej w dniu zawarcia umowy pożyczki posiada w województwie łódzkim siedzibę lub oddział, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo stałe lub dodatkowe stałe miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, zgodnie z wpisem do Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej. W przypadku, gdy Przedsiębiorca nie posiada ujawnionego w CEIDG stałego lub dodatkowego stałego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, taki Przedsiębiorca może otrzymać wsparcie, pod warunkiem, że posiada adres zamieszkania na terenie województwa łódzkiego, co zostanie potwierdzone na podstawie wiarygodnych danych pochodzących np. ze składanych przez przedsiębiorcę deklaracji do Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, lub złożonego wniosku o dokonanie wpisu do CEIDG, w których to dokumentach zostało ujawnione miejsce zamieszkania przedsiębiorcy;

nie jest podmiotem, w stosunku do którego Fundacja Rozwoju Gminy Zelów lub osoby upoważnione
do jej reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym
o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację Operacji;

nie dojdzie do nakładania się finansowania przyznanego z EFSI, innych funduszy, programów, środków
i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej;

zobowiązuje się do ujawnienia wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów, Instytucji Zarządzającej (Zarząd Województwa Łódzkiego), Instytucji Pośredniczącej (Centrum Obsługi Przedsiębiorcy), BGK, Komisji Europejskiej oraz wskazanych przez nich innych uprawnionych podmiotów, własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia;

upoważnia Fundację Rozwoju Gminy Zelów i wyraża zgodę na przeprowadzenie przez Fundację Rozwoju Gminy Zelów, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, BGK, Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, audytorów, prawników i doradców lub inne uprawnione podmioty, badań skuteczności
i efektywności wykorzystania środków objętych umową inwestycyjną;

płatności w ramach kosztów kwalifikowanych pożyczki, wyszczególnionych w niniejszym wniosku
nie nastąpią wcześniej niż w dniu wypłaty pożyczki;

projekt będący przedmiotem finansowania nie zostanie fizycznie zakończony lub w pełni wdrożony
na dzień podpisania umowy pożyczki;

spełnia warunki kwalifikowalności podmiotowej i przedmiotowej do uzyskania pożyczki wynikające
z Regulaminu Pożyczka na inwestycje w MŚP;

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Oświadczenia w zakresie gromadzenia, przetwarzania i udostępniania danych osobowych

Jako Wnioskodawca oświadczam, że:

w związku ze składanym wnioskiem o pożyczkę wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą bankową, przez Fundację Rozwoju Gminy Zelów oraz instytucje, z których pochodzą środki na udzielenie pożyczki, lub inną wskazaną przez te instytucje osobę, zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018, poz. 1000), wraz z dokumentami wykonawczymi, oraz przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., s.1 z późn. zm.) oraz Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2022 r. poz. 2324) wraz ze zmianami do ustawy. Niniejsza zgoda jest dobrowolna ale niezbędna do wnioskowania o udzielenie pożyczki i ewentualnie do zawarcia i realizacji umowy pożyczki.

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującą Klauzulą informacyjną FRGZ (RODO).

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Ponadto oświadczam, że:

wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych na potrzeby działalności Fundacji oraz w celu przesyłania lub przedstawiania mi przez Fundację informacji marketingowych lub handlowych o usługach lub ofertach:

□ Fundacji,

□ innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem Fundacji.

Niniejsza zgoda dotyczy przesyłania informacji tradycyjną pocztą, doręczania ich osobiście lub przesyłania za pomocą wszelkich środków komunikacji elektronicznej lub bezpośredniego porozumiewania się
na odległość, m.in. adresów poczty elektronicznej, telefonu(ów), wizjofonów, wiadomości SMS/MMS.

Niniejsza zgoda jest dobrowolna i upoważnia do przetwarzania danych osobowych od chwili jej podpisania do chwili cofnięcia zgody.

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O POŻYCZKĘ	Potwierdzenie dołączenia
I. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności:
Aktualny wydruk z rejestru CEIDG lub KRS celem potwierdzenia rejestracji działalności gospodarczej.
Umowa/statut spółki (jeśli dotyczy) – obowiązujący tekst jednolity, ewentualnie tekst pierwotny wraz ze wszystkimi aneksami. Jeżeli w okresie od dnia dostarczenia dokumentu do dnia podpisania umowy pożyczki treść umowy/statutu ulegnie zmianie, Wnioskodawca zobowiązuje się do poinformowania o tym Fundacji i dostarczenia zmienionego tekstu umowy/statutu przed podpisaniem umowy pożyczki.
Uchwała zgromadzenia wspólników, dotycząca zgody na zaciąganie zobowiązań finansowych wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów (jeśli dotyczy) - może zostać dostarczona przed podpisaniem umowy pożyczki.
Aktualny wydruk z rejestru REGON.
Zaświadczenie/Oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego (w przypadku spółki cywilnej oraz spółki osobowej dotyczy zarówno spółki jak i wspólników). W przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień podpisania umowy pożyczki.	□ zaświadczenie □ oświadczenie
Zaświadczenie/Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami wobec ZUS/KRUS (w przypadku spółki cywilnej oraz spółki osobowej dotyczy zarówno spółki jak i wspólników). W przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z ZUS/KRUS należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień podpisania umowy pożyczki.	□ zaświadczenie □ oświadczenie
Dokumenty potwierdzające posiadanie bieżącego rachunku bankowego firmowego.
II. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomiczno-finansowej pożyczkobiorcy.
Biznes Plan przedsięwzięcia opracowany według obowiązującego w Funduszu wzoru, wraz z analizą ekonomiczno-finansową.
Osobisty kwestionariusz wnioskodawcy
Tabela dodatkowych kosztów umownych w ramach Instrumentu Finansowego – Pożyczka na inwestycje w MŚP
Upoważnienie do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. informacji o ewentualnych zobowiązaniach.
Dokumenty księgowe: uproszczona ewidencja przychodów: wydruki zbiorcze z księgi przychodów i rozchodów za okres 2 ostatnich lat obrotowych oraz okres bieżący (jeżeli wniosek jest składany po 20 dniu danego miesiąca wymagane są dokumenty za poprzedni zamknięty miesiąc), ewidencja środków trwałych, tabele amortyzacyjne,
pełna księgowość: bilans, rachunek zysków i strat za okres 2 ostatnich lat obrotowych oraz okres bieżący, sprawozdanie statystyczne F-01 za ostatni kwartał okresu rozliczeniowego (w przypadku, gdy Wnioskodawca jest zobowiązany do składania takiego sprawozdania)
Deklaracje podatkowe za ostatnie 3 lata.
Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza - tytuł prawny do lokalu (od właściciela), umowa najmu lub dzierżawy (może być umowa przedwstępna), umowa użyczenia.
Dokumenty potwierdzające możliwość prowadzenia działalności gospodarczej w budynku/lokalu (odbiór techniczny, dopuszczenie do użytkowania, spełnianie wymogów SANEPIDU i innych instytucji, niezbędne uzgodnienia).
Umowy z dostawcami bądź odbiorcami (o ile są) - mogą być przedwstępne.
Kosztorys prac budowlanych (w przypadku projektu polegającego na budowie, rozbudowie, modernizacji, remoncie nieruchomości)
Prawomocne pozwolenie na budowę (w przypadku projektów obejmujących swoim zakresem inwestycje budowlane, które takiego pozwolenia wymagają) - może zostać dostarczone przed podpisaniem umowy pożyczki.

III. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki
Oświadczenia majątkowe poręczycieli
Zaświadczenia współmałżonka wnioskodawcy oraz poręczycieli o uzyskiwanych dochodach w przypadku osób zatrudnionych - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku emerytów/rencistów - decyzja o przyznaniu/waloryzacji emerytury/renty, potwierdzenie ostatniego wpływu świadczenia, w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: wydruk z rejestru CEIDG lub KRS, wydruk z rejestru REGON, Umowa/statut spółki - jeśli dotyczy, Uchwała zgromadzenia wspólników, dotycząca zgody na udzielenie poręczenia wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów (jeśli dotyczy) - może zostać dostarczona przed podpisaniem umowy pożyczki, deklaracja podatkowa za ostatni rok, zaświadczenie/oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego oraz ze składkami wobec ZUS/KRUS (w przypadku gdy poręczyciel jest wspólnikiem w spółce cywilnej oraz spółce osobowej należy przedstawić zaświadczenie wystawione dla osoby fizycznej jak i dla spółki); w przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i z ZUS/KRUS należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki; zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień podpisania umowy pożyczki.
W przypadku hipoteki: odpis księgi wieczystej (oryginał lub potwierdzona za zgodność kserokopia lub aktualny wydruk ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości), wypis z rejestrów gruntów/budynków (aktualny na dzień złożenia wniosku, dokument ważny jest 3 msc. od daty wystawienia), ewentualnie inne dokumenty potwierdzające własność i stan prawny nieruchomości (np. akt notarialny), ubezpieczenie majątkowe (w przypadku braku posiadania polisy ubezpieczeniowej dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki).
W przypadku przewłaszczenia rzeczy ruchomych: pojazdy mechaniczne: potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu rejestracyjnego i polisy AC (w przypadku braku posiadania polisy AC dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki)
maszyny i urządzenia: potwierdzona za zgodność kserokopia dokumentów określających prawo własności maszyny/urządzenia oraz ubezpieczenie majątkowe (w przypadku braku posiadania polisy ubezpieczeniowej dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki).
W przypadku zastawu rejestrowego: dokumenty wymienione w pkt 4.a lub 4.b wraz z oświadczeniem potwierdzającym, że proponowany przedmiot zabezpieczenia pożyczki nie jest już wpisany w Rejestrze Zastawów. Stosowne zaświadczenie z Centralnej Informacji o Zastawach Rejestrowych należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 7 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień podpisania umowy pożyczki.
W przypadku blokady środków finansowych na lokacie bankowej: zgoda posiadacza lokaty oraz ewentualnych pełnomocników na ustanowienie blokady, umowa lokaty oraz potwierdzenie z banku o wysokości zgromadzonych środków.
W przypadku cesji z praw wierzytelności: potwierdzona za zgodność kserokopia umowy świadcząca o istnieniu wierzytelności, informacja wierzyciela określająca bieżącą wartość należności wynikających z realizacji umowy z wierzycielem.
8. Inne dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia (określić jakie) …………………………………………………………………………………………….……
Inne wymagane dokumenty:
Oświadczenie Wnioskodawcy o nienakładaniu się finansowania/dofinansowania Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o regionalną pomoc inwestycyjną Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu kryteriów MŚP Oświadczenie Wnioskodawcy o Beneficjencie Rzeczywistym Klauzula informacyjna Pożyczka na inwestycje w MŚP Oświadczenie o braku prawnej możliwości odzyskania podatku VAT (dla Wnioskodawców nie będących płatnikiem VAT) Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia	□ □ □ □ □ □ □ □ □

Fundacja Rozwoju Gminy Zelów ma prawo wymagać od Wnioskodawcy przedłożenia dodatkowych dokumentów, w stosunku
do przedstawionych na powyższej liście, jeżeli uzna, że jest to niezbędne dla dokonania oceny danego wniosku lub podpisania umowy pożyczki, a w szczególności w przypadku posiadanego zadłużenia:

opinie/informacje/zaświadczenie z banków i innych instytucji finansowych - gdy zaciągnięte zobowiązanie jest równe lub większe niż 50 tys. zł; dokument powinien przynajmniej zawierać następujące informacje: pozostałą do spłaty kwotę zobowiązania, terminowość spłat, informacje o ewentualnych opóźnieniach w spłatach,

w pozostałych przypadkach - opinie/informacje/zaświadczenia z banków i innych instytucji finansowych lub umowa kredytu/pożyczki, harmonogram spłat, wyciągi bankowe dokumentujące spłatę min. 6 ostatnich rat.

…………………………….……… (data przyjęcia wniosku i załączników)	…………………………………………………… (imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek)